Remboursement et secteurs médicaux

Secteur 1, secteur 2 : comment choisir son médecin ? Comprendre les rouages de la sécurité sociale française est une nécessité.
Selon le conventionnement ou non de votre médecin et votre respect du parcours de soins, l’assurance maladie appliquera un taux de remboursement différent (100%, 90%, 70% ou 30%). Petite mise au point sur le système de santé français.

Rappel sur les taux de remboursement.
A quel taux puis-je prétendre ?

Le taux de remboursement à 70 %

Le taux classique de remboursement par l’assurance maladie est de 70%. Il s’agit du régime général appliqué en France.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste secteur 1

23 (70%*23) + 1 = 7.9 €
Prix de la consultation Taux de remboursement classique
+ Participation forfaitaire =Ticket modérateur

Vous serez remboursé à hauteur de 70% x 23€, soit 16.1€. A ceci vous devrez enlever 1€ de participation forfaitaire (toujours prélevée pour préserver le système de santé français). Au final, la somme que vous aurez à payer sera donc de 7.9€.

Les assurances complémentaires ou les mutuelles ont pour fonction de vous rembourser le reste de vos frais médicaux.

A noter qu’en Alsace-Moselle le taux de remboursement appliqué est 90% (régime local). Sur une consultation de 23€, 3.3€ seront à votre charge si vous êtes alsacien ou mosellan.

Le taux de remboursement à 100 %

Si vous êtes dans l’une des situations suivantes, la caisse de maladie vous assurera à une hauteur de 100% ;

  • Si vous êtes victime d’une affection inscrite sur la liste des ALD (Affections Longues Durée)
  • Si vous êtes titulaire de certaines pensions ou de rentes
  • Si vous êtes enceinte, à partir du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour qui suit l’accouchement

D’autres situations peuvent bénéficier de cette assurance à 100%. Retrouvez la liste ici : vosdroits.service-public.fr

Le taux de remboursement à 30 %, en cas de non respect du parcours de soins

Vous ne serez remboursé qu’à 30 % de vos dépenses si vous n’avez pas suivi le parcours de soins coordonnés.

Pour résumer

 En suivant le parcours de soins

 Hors parcours de soins

Remboursement :
70% de vos frais
Remboursement :
100% de vos frais
Remboursement :
30% de vos frais
Régime général Régime spécifique
Toute personne affiliée à la sécurité sociale française

Victimes d’une ALD

Titulaires de certaines pensions ou rentes

Femmes enceintes, du 1er jour du 6e mois au 12e jour après l’accouchement

Toute personne ne respectant pas le parcours de soins coordonnés

Mon médecin : Secteur 1, 2 ou 3 ?

Lorsque vous souhaitez consulter un médecin, sachez qu’il existe plusieurs secteurs honoraires, desquels vont dépendre le tarif de votre médecin.

Les secteurs conventionnés (secteurs 1 et 2)

Le secteur 1 : Secteur à honoraires opposables ou réglementés

Dans ce secteur, les médecins doivent suivre un régime de tarification identique pour tous. Ils n’ont pas le choix de leurs honoraires : pour un généraliste, la consultation sera de 23€ et pour un spécialiste de 25€.

Il existe la possibilité de dépassements d’honoraires qui sont appliqués dans certains cas et qui ne sont pas remboursables par l’assurance ; en cas de volonté du patient de consulter en dehors des horaires du cabinet par exemple, le médecin peut augmenter ses tarifs à condition qu’il en avertisse le patient.

Le secteur 2 : Secteur à honoraires différents ou libres

Dans ce secteur, les honoraires sont fixés par le médecin avec « tact et mesure », à la demande de la convention médicale. Ils peuvent ainsi pratiquer des dépassements d’honoraires.

L’assurance maladie prendra en charge 70% de la consultation sur base des prix des consultations de secteur 1 et le dépassement d’honoraire sera à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé. En pratique, elle vous remboursera donc toujours 16.1€ mais la consultation vous coûtera plus cher.

Certains médecins conventionnés de secteur 2 pratiquent les « dépassements maitrisés » ou le contrat d’accès aux soins.
En pratique, cela signifie que les actes techniques et cliniques, habituellement facturés très cher, ne dépasseront pas un certain seuil tarifaire.

Les professionnels souhaitant être conventionnés secteur 2 doivent justifier d’un titre d’ancien chef de clinique ou d’ancien assistant des hôpitaux généraux.

Le secteur non conventionné (secteur 3) ou hors du champ

Il n’existe environ que 500 médecins de secteur 3 en France. Il leur est possible de fixer leurs honoraires comme bon leur semble (toujours selon la convention médicale avec tact et mesure5) et l’assurance santé ne couvrira vos dépenses qu’à hauteur d’1€ environ.

Mon médecin est-il conventionné ?

Pour le savoir, faites un tour sur le site de l’assurance maladie Ameli-direct  qui met à votre disposition un annuaire indiquant le secteur dans lequel le médecin que vous cherchez exerce.
INFO > Site Ameli

Pour résumer

 Secteurs conventionnés

 Secteur non conventionné

1 2 3
Honoraires
opposables ou réglementés
Honoraires
libres ou différents
Honoraires
fixés par le médecin
Remboursement à 70%

Remboursement à 70%

(sur base du prix des consultations de secteur 1)

Remboursement très faible
Tarification identique pour tous

Tarification fixée par le médecin

Dépassements d’honoraires pratiqués à votre charge

Possibilité de pratiquer le dépassement maîtrisé

Tarification fixée par le médecin

LEXIQUE

La participation forfaitaire : Due automatiquement afin de préserver le système de santé social, la somme de 1 € sera automatiquement prélevée lors d’une consultation ou d’un examen médical. Il existe certaines exceptions à cette participation tarifaire : ameli.fr

Le ticket modérateur : c’est la somme qui restera à votre charge après enlèvement des remboursements par l’assurance.

Régime général : Régime qui propose un remboursement de 70%. Il est appliqué dans l’ensemble de la France, sauf en Alsace-Moselle.

Régime local : Régime offrant un remboursement à 90%. Il est appliqué en Alsace-Moselle uniquement.

« Avec tact et mesure » : Terme utilisé par la convention médicale. Il s’agit du caractère systématique du dépassement, un dépassement non justifié par la notoriété du praticien, la complexité de l’acte ou la situation financière du patient.

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